來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年4月26日22時15分，張掖市東水泉礦業(yè)有限責任公司煤礦（以下簡稱東水泉煤礦）1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失156.1465萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月26日13時30分，綜采二隊副隊長李某發(fā)主持召開班前會，當班共計17人參加。會上通報安辦會內(nèi)容，跟班副隊長劉某新安排當班處理1105綜放工作面90^#～100^#傾倒的液壓支架、維修回風順槽等工作，并強調(diào)了安全注意事項。

15時40分，當班人員相繼到達作業(yè)地點，劉某新檢查完工作面情況后，安排泵站工、轉(zhuǎn)載機司機等4名崗位人員做好設(shè)備檢查工作，確保設(shè)備運行正常，其余人員處理傾倒液壓支架、工作面起底和清理浮煤等工作。劉某新安排采煤機司機從99^#液壓支架煤壁處開始向下割煤至90^#液壓支架，之后帶領(lǐng)人員使用單體液壓支柱處理傾倒液壓支架。21時50分，處理完傾倒液壓支架后，班長秦某成處理96^#液壓支架煤壁處傘檐，支護工劉某吉、王某法清理97^#～98^#液壓支架處移架產(chǎn)生的浮煤。22時15分，97^#～98^#液壓支架前煤壁發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將站在前部刮板輸送機與煤壁之間的劉某吉砸倒。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

支護工劉某吉違章進入1105綜放工作面前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤時，第97^#～98^#液壓支架前煤壁突然發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。事故當班1105綜放工作面未配備專職安檢員，由跟班副隊長兼任安檢員，未制止人員進入前部刮板輸送機與煤壁之間違章作業(yè)；進入工作面煤幫和機道作業(yè)前未嚴格落實敲幫問頂制度；工作面回采作業(yè)未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定，導致回風順槽底板與上出口底板高差2.7m。

2.隱患排查治理不到位。礦井未辨識仰采工作面頂板破碎發(fā)生冒頂片幫的安全風險，未采取有效管控措施；上級公司2024年兩次查出1105綜放工作面液壓支架傾斜嚴重、回風順槽底板與工作面底板高差不符合要求等隱患，至事故發(fā)生時仍未整改落實到位。

3.技術(shù)管理不到位。礦井對長期和反復出現(xiàn)的頂板問題沒有引起高度重視，沒有及時采取有效技術(shù)、管理措施，工作面遇到頂板破碎和仰采疊加風險隱患時，未補充制定針對性的安全技術(shù)措施；工作面出現(xiàn)傾倒支架后，未及時修訂作業(yè)規(guī)程，未制定并采取液壓支架防倒、防滑措施。《綜采工作面處理冒頂及倒架安全技術(shù)措施》中缺少預防煤壁片幫傷人等內(nèi)容。

4.安全教育培訓不到位。礦井安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員對頂板破碎和仰采疊加存在煤壁片幫等風險缺乏基本辨識，安全意識淡薄，自保互保聯(lián)保意識差，“三違”行為突出。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強化現(xiàn)場安全管理。根據(jù)礦井安全生產(chǎn)需要，合理確定并補充安檢員等特種作業(yè)人員的配備數(shù)量，加強安檢員現(xiàn)場盯守。現(xiàn)場跟、帶班人員和安檢員要認真履行安全生產(chǎn)崗位責任制，督促安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程現(xiàn)場落實到位，否則立即停止作業(yè)；針對工作面出現(xiàn)煤壁松軟、頂板破碎等情況，督促作業(yè)前嚴格執(zhí)行敲幫問頂和圍巖觀測制度，落實加固支護措施，指定專人對工作面煤壁附近作業(yè)人員進行現(xiàn)場監(jiān)護。

（二）扎實開展隱患排查治理。礦井和上級公司要進一步完善并落實事故隱患排查治理制度，充分認識大傾角仰采工作面頂板破碎煤壁片幫傷人的風險，認真組織開展頂板管理專項安全風險辨識評估和隱患排查治理，對排查出的問題隱患按照“五落實”的要求整改到位、閉環(huán)管理。建立完善事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析機制，準確預測事故隱患發(fā)生趨勢，杜絕同類隱患重復發(fā)生。

（三）切實加強安全技術(shù)管理。嚴格落實《煤礦地質(zhì)工作細則》要求，加強地質(zhì)預測預報工作，準確預報工作面煤層頂?shù)装遄兓⒌刭|(zhì)構(gòu)造等情況，為礦井頂板管理提供可靠基礎(chǔ)資料。加強頂板管理，根據(jù)工作面頂板破碎、支架傾倒及仰采等現(xiàn)場條件變化，及時研判，修訂作業(yè)規(guī)程或補充安全技術(shù)措施。加強采煤工作面管理，大傾角工作面必須制定并落實液壓支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。完善煤壁輔助支護措施和敲幫問頂制度，防止檢修、鋪網(wǎng)等作業(yè)時煤壁片幫和傘檐冒落傷人。

（四）認真開展職工安全教育培訓。甘肅省安全生產(chǎn)科學研究院有限公司、張掖市東水泉礦業(yè)有限責任公司、東水泉煤礦要深刻吸取事故教訓，逐級開展事故“大反思”活動，深入查找思想、制度、技術(shù)、管理、培訓等方面不足并認真整改。礦井要重點抓好各工種崗位安全生產(chǎn)責任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓學習，有針對性的開展崗位現(xiàn)場安全風險辨識培訓，教育職工作業(yè)前必須確認現(xiàn)場安全狀況，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。

（五）強化安全監(jiān)管責任落實。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要樹牢安全發(fā)展理念，深入宣貫《中共中央辦公廳?國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步加強礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，一體推進地方黨委政府領(lǐng)導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任落實，加強煤礦行業(yè)管理部門、安全監(jiān)管部門隊伍建設(shè)，細化對煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管措施，嚴格礦山安全監(jiān)管執(zhí)法，切實提升執(zhí)法效能；督促東水泉煤礦制作本起事故警示教育片，組織全縣礦山開展警示教育，針對煤礦頂板管理方面存在的問題開展有針對性的安全檢查，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。