來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年8月29日，國家礦山安全監(jiān)察局陜西局(以下簡稱“陜西局”)接國家礦山安全監(jiān)察局移送網(wǎng)絡(luò)輿情：延川縣泰豐煤礦2022年12月1日井下發(fā)生1起事故，導(dǎo)致1人死亡，涉嫌瞞報。2023年8月30日，陜西局以礦安陜辦函〔2023〕100號將相關(guān)線索函送延川縣人民政府核查。經(jīng)延川縣政府組織核查證實：2022年11月30日，延川縣泰豐煤礦井下因綜掘機運行過程中碰撞，導(dǎo)致井下一名工人(肖永軍，男，陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣白勉峽鎮(zhèn)中興村三組062號)死亡，煤礦隱瞞未報。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2022年11月30日18時左右，泰豐煤礦掘進隊二組組長安勇組織召開班前會，當(dāng)班班長許德華、掘進機司機周高仁、三名支護工湯友均、曹斌祥及肖永軍共5人參加會議。隊長安勇安排當(dāng)班311盤區(qū)輔運大巷(延伸)綜掘工作面正常生產(chǎn)，司機周高仁負責(zé)上一班遺留的巷道起底工作。

18時20分左右，班組長許德華帶領(lǐng)4人至井口檢身房檢身完畢后，步行入井。19時左右，5人到達311盤區(qū)輔運大巷(延伸)綜掘工作面。許德華安排三名支護工去運輸支護材料，司機開始進行巷道起底工作，自己去取風(fēng)筒布。

19時30分左右，司機周高仁完成左側(cè)巷道起底工作后，掘進機后退約3米，準備右側(cè)巷道起底時，突然聽到掘進機左側(cè)尾部處有人“哎呀”大叫一聲，周高仁立即停下掘進機，下機前去查看，發(fā)現(xiàn)支護工肖永軍被掘進機左側(cè)機尾擠壓至左側(cè)巷道煤壁，癱坐在巷道底板上。隨即周高仁詢問肖永軍情況，肖永軍回答屁股左側(cè)疼痛，支護工湯友均和曹斌祥聽到聲音也趕到事發(fā)地點。

事故發(fā)生后，湯友均找來手推板車，現(xiàn)場三人將肖永軍用手推車送出去。走到距事故地點300米處遇見班長許德華，隨即許德華向組長安勇打電話匯報了肖永軍傷情，安勇安排立即將傷員運送升井，隨后四人一起用板車將肖永軍送到井底，并一起乘坐礦車到達井口。

2022年11月30日20時左右，安勇趕至井口處，肖永軍已經(jīng)被工人從井下帶至地面。安勇詢問了司機周高仁事故發(fā)生經(jīng)過。據(jù)安勇闡述，當(dāng)時肖永軍被工人扶著、意識清楚、肖永軍自己說沒事。隨即幾人把肖永軍帶到洗浴室給肖永軍洗浴更衣，之后安勇和許德華開車把肖永軍送至延川縣第二人民醫(yī)院治療。醫(yī)生查看傷情后建議轉(zhuǎn)至延安大學(xué)附屬醫(yī)院進行治療。因當(dāng)時疫情原因，安勇和許德華開的車輛不能到達延安市，晚22時許，許德華與肖永軍乘坐延川縣第二人民醫(yī)院救護車去延安大學(xué)附屬醫(yī)院治療，安勇開車回礦。12月1日凌晨1時許，肖永軍于延安大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)事故直接原因

掘進機后退時，現(xiàn)場作業(yè)人員違章進入煤壁與機身之間，被掘進機左側(cè)機尾擠壓到巷道煤壁，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)事故間接原因及暴露出的問題

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實。一是違法違規(guī)承包采掘工程，煤礦將井下采掘作業(yè)作為獨立工程發(fā)包給無安全管理資質(zhì)的自然人胡志剛;二是礦井安全管理制度、崗位責(zé)任制未落實，礦井管理人員安全管理工作流于形式，對施工單位的安全管理以包代管，事故發(fā)生后對事故情況一概不知、集體裝聾作啞;三是安全管理人員更換頻繁，安檢員和調(diào)度員僅有3人，安檢員巡檢未落實專人盯頭盯面;四是礦井安全管理機構(gòu)與生產(chǎn)單位安全管理脫節(jié)，管理人員和生產(chǎn)人員出入井時間不同步，各項管理制度和安全技術(shù)措施未落實，現(xiàn)場安全監(jiān)管，隱患排查流于形式。

2.煤礦安全管理混亂。一是掘進隊管理人員配備不全，僅設(shè)置隊長一名，事故發(fā)生時現(xiàn)場無跟班隊領(lǐng)導(dǎo);二是技術(shù)管理不到位。311盤區(qū)輔助運輸巷掘進工藝由炮掘改為綜掘后，礦井未重行編制作業(yè)規(guī)程和技術(shù)措施;三是帶班領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任心不強，不能緊盯重點場所、重要環(huán)節(jié)，帶班過程中發(fā)生事故，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)和安檢員均不知情;四是當(dāng)班事故地點未配備專職安檢員進行安全檢查。

3.安全教育培訓(xùn)流于形式。一是職工安全培訓(xùn)走過場。掘進工藝變更后，既沒有重行編制規(guī)程措施，也沒有對職工進行貫徹學(xué)習(xí)，《311盤區(qū)輔助運輸巷掘進作業(yè)規(guī)程(炮掘)》作業(yè)規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)記錄有代簽字情況。二是培訓(xùn)效果差，職工安全意識淡薄，現(xiàn)場作業(yè)人員安全風(fēng)險意識不足，綜掘機運行期間作業(yè)人員擅自進入到風(fēng)險區(qū)域。三是煤礦管理人員法治觀念淡薄，發(fā)生事故后對現(xiàn)場情況一無所知，導(dǎo)致發(fā)生事故瞞報行為。

4.安全監(jiān)管不到位。一是駐礦安全監(jiān)督員未嚴格履行職責(zé)、日常安全檢查不嚴不細，對煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、違規(guī)承包等問題失管失察。二是駐礦安監(jiān)員履行崗位職責(zé)離要求還有很大差距，個別駐礦安監(jiān)員能力差、沒擔(dān)當(dāng)、管不住、盯不牢，對煤礦安全狀況掌握不清，現(xiàn)場檢查走馬觀花，發(fā)現(xiàn)隱患的能力不足。三是延川縣應(yīng)急管理局日常安全監(jiān)管不認真，對泰豐煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位、違規(guī)承包等問題失察。

(三)事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故屬于一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 事故責(zé)任追究情況 事故調(diào)查組依法依規(guī)對18名責(zé)任人提出了處理意見，對時任泰豐煤礦礦長給予撤職處理和罰款的行政處罰;對當(dāng)班掘進隊負責(zé)人、采掘工程承包方負責(zé)人等3人建議移送公安機關(guān)依法處理;對當(dāng)班掘進機司機、掘進隊當(dāng)班班長、當(dāng)班安檢員給予解除勞動合同、調(diào)離崗位和罰款的行政處罰;對時任安全科長、調(diào)度主任、總工程師、安全礦長、機電礦長給予暫停證件和罰款的行政處罰;對煤礦給予罰款的行政處罰并列入嚴重失信主體名單;對延川縣應(yīng)急管理局安檢科負責(zé)人、駐礦安檢員分別給予誡勉談話和政務(wù)警告處分。

四、事故防范措施

(一)樹牢安全紅線意識。一是認真領(lǐng)會并全面落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神和“兩辦意見”、“八條硬措施”，樹牢“兩個至上”安全理念;二是切實提高做好煤礦安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任感，扎扎實實開展“三年治本攻堅”行動，把安全“紅線”意識和底線思維落實到各項決策部署中，切實提高依法管礦意識，堅決杜絕瞞報事故發(fā)生。

(二)認真吸取事故教訓(xùn)。一是要以本次瞞報事故為典型，深入開展警示教育。進一步健全煤礦事故舉報監(jiān)督機制，充分發(fā)揮社會、群眾和媒體的監(jiān)督作用，堅決打擊煤礦事故瞞報行為;二是煤礦實際控制人和管理人員要認真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及刑法修正案等法律法規(guī)，提高學(xué)法、懂法、守法意識，堅決杜絕瞞報事故行為;三是加大安全投入，配齊區(qū)隊技術(shù)員、副隊長等安全管理人員，規(guī)范區(qū)隊建設(shè)。

(三)嚴格現(xiàn)場安全管理。一是加強現(xiàn)場管理，進一步增強安全管理人員現(xiàn)場安全管理水平，充分發(fā)揮關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵人員的監(jiān)督管理作用，及時消除事故隱患;二是嚴格按照實際情況編制作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，提高規(guī)程、措施的針對性、可操作性，有效指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)，并抓好規(guī)程措施落實情況的監(jiān)督檢查，及時制止、糾正并查處違規(guī)違章作業(yè)，確保作業(yè)現(xiàn)場職工依規(guī)作業(yè)、安全作業(yè)。

(四)加強安全教育培訓(xùn)。一是持續(xù)開展職工安全培訓(xùn)，不斷增強職工自保、互保安全意識，提高業(yè)務(wù)能力和操作技能、風(fēng)險隱患辨識和應(yīng)急處置能力。二是煤礦各級管理人員要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，樹立法治思維，提高“關(guān)鍵少數(shù)人”依法管礦水平和安全管理能力。三是認真學(xué)習(xí)操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，形成按章操作、依規(guī)作業(yè)的良好習(xí)慣，杜絕違章作業(yè)，防范安全事故。

(五)加強煤礦安全監(jiān)管。一是延川縣應(yīng)急管理局要切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，進一步落實地方監(jiān)管責(zé)任，加強對駐礦安全監(jiān)督員日常考核管理，確保駐礦安全監(jiān)督員履職盡責(zé)，剛性執(zhí)行“十必須”“十到場”“十到位”要求，進一步堵塞監(jiān)管盲區(qū)和安全漏洞;二是嚴厲打擊轄區(qū)煤礦違法承包、轉(zhuǎn)包、分包和瞞報事故行為。督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，定期會商、分析研判轄區(qū)煤礦存在的突出問題，督促煤礦認真開展隱蔽致災(zāi)因素普查和重大災(zāi)害治理工作，嚴格按時間節(jié)點落實陜西局各項重點工作安排，堅決防范和遏制煤礦事故發(fā)生，堅決杜絕瞞報事故發(fā)生。