來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2024年4月13日02時(shí)23分，張掖市宏能煤業(yè)有限公司花草灘煤礦（以下簡(jiǎn)稱花草灘煤礦）1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山運(yùn)輸過程中發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月12日22時(shí)00分，溫州二井項(xiàng)目部開拓一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張某組織召開班前會(huì)，當(dāng)班共出勤13人。會(huì)議安排1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山聯(lián)絡(luò)巷正常掘進(jìn)，班長(zhǎng)屈某負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全管理和運(yùn)送支護(hù)材料等工作，強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

4月13日01時(shí)10分，掘進(jìn)工林某富、孫某平到達(dá)回風(fēng)下山上部車場(chǎng)裝運(yùn)錨索、鋼帶等支護(hù)材料，02時(shí)20分，2人將材料裝在平板車上使用鐵絲捆扎完畢推至上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)前軌道上，將平板車連接絞車鋼絲繩鉤頭并掛好保險(xiǎn)繩。林某富前往回風(fēng)下山下部將擋車欄升起后發(fā)出信號(hào)等候平板車下放，屈某在未開啟電源的情況下操作調(diào)度絞車，孫某平打開上部車場(chǎng)變坡點(diǎn)處阻車器、擋車欄后，停在上部車場(chǎng)的平板車由于重力慣性沿回風(fēng)下山軌道快速下滑，到達(dá)軌道末端后將阻車器撞擊變形，平板車越過阻車器飛出十余米后停在巷道底板上，裝載的支護(hù)材料受慣性作用崩開捆扎的鐵絲向前方飛出，將來不及躲避的林某富撞傷。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1300水平西翼三采區(qū)回風(fēng)下山下放物料時(shí)未開啟調(diào)度絞車電源，上部車場(chǎng)的平板車發(fā)生下滑沿斜巷向下快速跑車，裝載的支護(hù)材料受慣性作用飛出，將前方來不及躲避的人員撞傷致死。

（二）間接原因

1.提升運(yùn)輸管理混亂。事故當(dāng)班開拓工程作業(yè)區(qū)域未配備安全員；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行提升運(yùn)輸管理相關(guān)制度和操作規(guī)程，絞車司機(jī)未開啟調(diào)度絞車電源就下放車輛，信號(hào)把鉤工提前將上部車場(chǎng)阻車器、擋車欄和下部擋車欄打開；未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人、行人不行車”制度，下部信號(hào)把鉤工發(fā)出信號(hào)后未進(jìn)入硐室或聯(lián)巷內(nèi)躲避；運(yùn)輸物料未使用專用捆車器捆綁。

2.技術(shù)管理存在漏洞。作業(yè)規(guī)程中未明確上部車場(chǎng)軌道坡度應(yīng)以3‰～5‰向絞車房方向下坡；調(diào)度絞車安裝驗(yàn)收不嚴(yán)不細(xì)，在“變坡點(diǎn)下方略大于一列車長(zhǎng)度的地點(diǎn)未設(shè)置擋車欄、斜巷內(nèi)未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報(bào)警裝置、未按規(guī)程施工躲避硐室”輔助運(yùn)輸安全設(shè)施不健全的情況下，作出“符合運(yùn)輸條件，可運(yùn)行”的驗(yàn)收結(jié)論。

3.隱患排查治理缺失。日常安全檢查和隱患排查時(shí)，對(duì)上部車場(chǎng)軌道坡度不符合要求、擋車欄安裝位置不當(dāng)、躲避硐室施工數(shù)量不足、未安裝跑車防護(hù)裝置和聲光語音報(bào)警裝置、帶式輸送機(jī)和軌道運(yùn)輸共用一套啟動(dòng)信號(hào)器等事故隱患視而不見。溫州二井項(xiàng)目部事故當(dāng)班未安排管理人員帶班下井，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止職工違章操作行為。

4.安全教育培訓(xùn)失管。未按照規(guī)定對(duì)新上崗的井下作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，自保互保能力差，遇難者2024年3月招工進(jìn)礦僅參加入職時(shí)掘進(jìn)工培訓(xùn)，對(duì)信號(hào)把鉤工崗位責(zé)任制和操作規(guī)程不掌握，無證上崗作業(yè)；安全教育培訓(xùn)走過場(chǎng)，絞車司機(jī)在培訓(xùn)期間入井作業(yè)，對(duì)提升運(yùn)輸設(shè)備操作流程不熟練。

5.安全監(jiān)管職責(zé)懸空。張掖市宏能煤業(yè)有限公司、徐礦能源股份山丹分公司、溫州二井項(xiàng)目部對(duì)共同簽訂的《井下開拓工程三方安全協(xié)議書》中權(quán)利和義務(wù)執(zhí)行落實(shí)不到位，對(duì)開拓工程安全生產(chǎn)管理和日常監(jiān)管檢查缺失，未按照三方安全協(xié)議書約定將項(xiàng)目部納入整體托管統(tǒng)一管理，致使開拓工程作業(yè)區(qū)域漏管失控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)管理。加強(qiáng)運(yùn)輸人員管控，礦井主要運(yùn)輸路線由專業(yè)運(yùn)輸隊(duì)伍負(fù)責(zé)運(yùn)輸作業(yè)，作業(yè)前必須嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，嚴(yán)禁人員無證上崗、無證操作。加強(qiáng)運(yùn)輸工序和流程管控，斜巷使用絞車運(yùn)輸物料時(shí)，必須經(jīng)把鉤工確認(rèn)物料裝載、捆綁、固定合格后方可放車，運(yùn)輸超長(zhǎng)、超重、超寬等特殊物料時(shí)必須要有專人現(xiàn)場(chǎng)指揮；跑車防護(hù)裝置、阻車器、擋車欄必須經(jīng)常關(guān)閉，放車時(shí)方準(zhǔn)打開；斜巷提升作業(yè)期間嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車，行車不行人”制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

（二）強(qiáng)化輔助運(yùn)輸技術(shù)管理。作業(yè)規(guī)程編制應(yīng)當(dāng)符合《煤礦安全規(guī)程》和設(shè)計(jì)規(guī)范要求，車場(chǎng)、硐室等特殊地點(diǎn)施工必須編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施，明確車場(chǎng)軌道坡度等施工參數(shù)。嚴(yán)格輔助運(yùn)輸系統(tǒng)安裝驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，確保斜巷使用的調(diào)度絞車穩(wěn)設(shè)牢固，制動(dòng)及各類保護(hù)裝置齊全可靠，各類阻車、擋車以及跑車防護(hù)裝置設(shè)置不到位、防護(hù)不可靠的，嚴(yán)禁運(yùn)輸作業(yè)。

（三）強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理。深刻吸取各類煤礦運(yùn)輸?shù)湫褪鹿式逃?xùn)，對(duì)礦井輔助運(yùn)輸系統(tǒng)管理制度、運(yùn)輸方式、運(yùn)輸設(shè)備、運(yùn)輸路線、安全保護(hù)和信號(hào)裝置、安全員和崗位人員等進(jìn)行一次全面排查，對(duì)排查出的隱患按照“五落實(shí)”原則徹底整改到位，確保輔助運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格落實(shí)輔助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施檢查維護(hù)和檢測(cè)檢驗(yàn)制度，嚴(yán)防設(shè)備設(shè)施帶病運(yùn)行。

（四）強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。嚴(yán)格按照《煤礦部分工種安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核要求》開展井下絞車司機(jī)、信號(hào)工、把鉤工等工種培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化入職培訓(xùn)、崗前培訓(xùn)、實(shí)操培訓(xùn)和應(yīng)急演練，讓職工熟悉崗位責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)環(huán)境可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)緊急情況時(shí)的應(yīng)急處置措施，切實(shí)增強(qiáng)崗位人員對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)能力和專業(yè)技能，所有從業(yè)人員經(jīng)考試合格后方可上崗。

（五）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。張掖市宏能煤業(yè)有限公司要嚴(yán)格按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》履行委托方職責(zé)，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，監(jiān)督管理托管方落實(shí)責(zé)任，厘清安全生產(chǎn)管理責(zé)任主體，堅(jiān)決杜絕推諉扯皮等現(xiàn)象發(fā)生。其上級(jí)企業(yè)要切實(shí)將煤礦納入安全管理范圍，定期組織專業(yè)力量實(shí)施監(jiān)督檢查。

（六）嚴(yán)格落實(shí)地方監(jiān)管責(zé)任。山丹縣人民政府及其有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，深入宣貫《中共中央辦公廳?國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》《國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于防范遏制礦山領(lǐng)域重特大生產(chǎn)安全事故的硬措施》，定期研究煤礦安全生產(chǎn)工作，深入井下督促檢查，按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局甘肅局關(guān)于開展煤礦外包工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治的通知》要求，對(duì)轄區(qū)整體托管和外包工程的煤礦開展全過程全方位監(jiān)管，確保合法合規(guī)安全生產(chǎn)，并督促花草灘煤礦制作本起事故警示教育片，深刻汲取事故教訓(xùn)。